Formulir Pendaftaran

FORM PENDAFTARAN MEMBER BARU

 1.PAKET PENDAFTARAN

Pilih Paket Pendaftaran

- Paket SILVER 

- Paket GOLD 

- Paket PLATINUM

Pilihan Produk 

Diisi dengan produk yang Anda pilih, misalnya :
- 3 Glucogen + 3 Bio Cell + 1 Propolis
- 1 Glucogen + 1 Bio Cell + 1 Propolis
- 7 Glucogen dll. 

2.DATA CALON MEMBER

- Nama Lengkap

- Email

- Jenis Kelamin

- Alamat lengkap

- Kota

- Propinsi

- No.  HP

- Pin BB      

lalu kirimkan data anda via sms atau BBM

ke 

Mimi Supriati

HP. 081311535989

PIN. BB.28223CA1